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ご住所２	建物名も省略せずにご記入ください。
メールアドレス*	（半角）
緊急連絡先電話番号*	（半角）
生年月日*	（半角・例→1963.1.1・昭和38年1月1日）
腎友会・透析情報の入力
入会（退会）の種類*	三重県腎友会のみ入会（年会費：4000円） 三重県腎友会青年部のみ入部（すでに三重県腎友会の会員の方　部費：無料） 三重県腎友会入会＆青年部入部（年会費：4000円　部費：無料） 三重県腎友会賛助会員入会（家族・一般の方　年会費：4000円） 三重県腎友会 退会 三重県腎友会青年部 退部 ※申込者が現在透析を受けている施設に「施設患者会」がない場合は、「個人会員」となり、年会費が「5000円」となります。 ※個人会員年会費（会費4000円 + 事務手数料送料1000円 = 5000円）
透析の種類*	血液透析 HD・HDF 腹膜透析 CAPD 自宅透析 なし 賛助会員の方は、「なし」を選択してください。
現在の透析施設名*	賛助会員の方は、「ご家族が透析している施設」ご記入ください。 　一般の方は、「なし」と ご記入ください。 　自宅透析の方は、「自宅透析」とご記入ください。 　※ 一般の方・自宅透析の方は、「個人会員（年会費5000円）」となります。 　※ 記入された透析施設に病院腎友会がない場合は、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　「個人会員（年会費5000円）」となります。
透析導入日*	（半角・例→1963.1.1・昭和38年1月1日） 　※ 家族・一般の方は、「なし」とご記入ください。